선의의 의료 소비자와 조직적 보험사기의 공범을 가르는 경계가 흐려지면서 사법부의 판단은 점차 엄격해지고 있다. 과거에는 개인의 허위 보험금 청구를 일탈 행위 정도로 보는 시각이 있었지만, 최근에는 브로커와 의료기관이 결합한 조직적 범죄 구조가 잇따라 적발되면서 수사와 재판의 기준이 크게 강화됐다. 기소율과 실형 선고 비율이 높아지는 추세 속에서 피고인은 단순히 혐의를 부인하는 것을 넘어 자신의 행위가 정당한 의료 이용이었다는 점을 적극적으로 입증해야 하는 상황에 놓이고 있다.

보험사기방지 특별법에 따르면 보험금을 편취하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 경우 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다. 특히 편취액이 5억 원을 초과하면 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률이 적용돼 최소 3년 이상의 징역형이 가능해지는 등 처벌 수위가 대폭 높아진다.

형사 유죄 판결이 확정되면 경제적 부담도 막대하다. 보험계약이 소급 무효 처리되면서 지급받은 보험금 전액에 대한 반환 청구가 뒤따르고, 건강보험공단이 부담한 급여 항목 역시 환수 대상이 될 수 있다. 여기에 법정이자까지 더해져 상당한 금전적 손실이 발생한다.

수사기관과 법원이 특히 주목하는 것은 실손의료보험 제도의 허점을 이용한 조직적 편취 행위다. 도수치료, 피부 시술 등 비급여 진료를 과도하게 이용하거나 허위 입원을 통한 보험금 청구가 대표적인 사례다. 과거에는 환자가 의료기관의 권유를 따랐다는 사정이 정상참작 요소로 고려되기도 했지만, 최근에는 이러한 주장만으로 책임을 벗어나기 어렵다. 재판부는 민간보험 재정 악화가 결국 다수 가입자의 피해로 이어진다는 점을 중시하고 있다.

특히 명시적 공모가 없더라도 자신의 치료 횟수나 진료 내용이 객관적 의학 기준에 비춰 과도하다는 사실을 충분히 인식할 수 있었다면 미필적 고의를 인정하는 경향이 나타나고 있다. 이에 따라 평범한 환자도 수사 과정에서 조직적 범행의 공범으로 의심받을 수 있다는 우려가 제기된다. 수사기관은 의료기관 장부와 포렌식 자료를 분석해 내원 패턴을 검토하고, 이를 근거로 사기 혐의를 적용하는 경우가 많다.

보험사기 사건의 핵심 쟁점은 결국 ‘의학적 필요성’이다. 수사기관은 건강보험심사평가원의 적정성 판단이나 전문의 자문을 토대로 입원·치료의 필요성을 문제 삼지만, 의료 행위는 환자의 증상과 상태에 따라 달라질 수 있어 일률적 기준만으로 판단하기 어렵다.

따라서 혐의를 벗기 위해서는 당시의 진료기록, 진단서, 치료 경과 등을 토대로 실제 치료 필요성을 구체적으로 입증해야 한다. 또한 브로커 개입 의혹이 있는 경우 의료기관을 선택하게 된 경위와 치료 과정의 정당성을 객관적 자료로 설명하는 것이 중요하다.

울산지방법원과 대구지방법원 판사를 지낸 유한규 대표변호사는 “보험사기 사건은 민사상 계약관계와 형사상 기망행위 판단이 복합적으로 얽힌 고난도 분야”라며 “엄벌 기조가 강화될수록 감정적 호소보다 객관적 증거와 치밀한 법리 분석에 기반한 방어가 중요하다”고 강조했다. 그는 “재판부를 설득하는 것은 억울함이 아니라 데이터와 증거”라고 설명했다.